Avaldus

Palun võtta Kuressaare Haigla Sihtasutuse hooldekodu järjekorda

Kliendi ees- ja perekonnanimi .............................................................................................

Isikukood ..................................................................

Aadress (registrijärgne) ..........................................................................................................

Toimetulek (liikumine, söömine, WC kasutamine, pesemine, riietumine, psüühika jne)                                                  
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Kliendi perearst ......................................................................................................................

Lepingu sõlmija (tellija) nimi .................................................................................................

Aadress ...................................................................................................................................

Telefon ....................................................................................................................................

e-posti aadress .........................................................................................................................

Avalduse esitaja (kui on lepingu sõlmijast erinev) .................................................................

Telefon ....................................................................................................................................

Allkiri .........................................................	Kuupäev ....................................................